Nr 100 Długa Goślina, dnia 21 września 1875 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby owczarz Jan Wieczorek zamieszkały w Pacholewie i zgłosił, że Józef Wieczorek, lat 78, wyznania katolickiego, zamieszkały w Pacholewie, urodzony w Budziszewicach, przed kwartałem owdowiały, a przed 30 laty ożeniony z Marianną # z domu Wendland, potem 19 lat w małżeństwie z wdową Krystyną Noska z domu Frieske, rodzony ojciec zgłaszającego #, zmarł w Pacholewie, dnia 20 września 1875 roku za kwadrans pierwsza po południu. Odczytano, przyjęto i podpisano (-) Wieczorek Urzędnik stanu cywilnego (-) Jaensch
ad 100 imiona, nazwiska i stan rodziców zmarłego nie są znane
